Todo lo que siempre te preguntaste sobre la celiaquía, la sensibilidad y la alergia al gluten

¿Qué es la celiaquía? ¿Y la sensibilidad al gluten? ¿En qué se diferencian? ¿Cómo se diagnostican? ¿Existe la alergia a esta proteína? Muchas son las dudas que surgen cuando sabemos que tenemos problemas con el gluten pero, a veces, nos surgen muchas más cuando empezamos a buscar información y vemos la dimensión de este campo. Hemos entrevistado al doctor Francisco José García Fernández, portavoz de la Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD), para que nos explique de manera muy clara en qué consiste cada variante relacionada con el gluten y así despejar todas las dudas que surgen entorno al tema.

CONCEPTO

La enfermedad celiaca (EC) es un trastorno sistémico, de base inmunológico, causado por la ingesta de gluten y otras proteínas afines (con similares características) que afecta a individuos genéticamente susceptibles.

El diagnostico requiere una biopsia duodenal que muestre los hallazgos clásicamente descritos para la EC (esto es fundamental para poder establecer el diagnóstico). La presencia de anticuerpos circulantes específicos y su desaparición cuando se suspender el gluten es un dato que apoya el diagnostico, pero no es suficiente para establecerlo. Para el diagnostico es fundamental obtener una biopsia intestinal y demostrar las alteraciones histológicas características. Solo se puede evitar la obtención de la biopsia (que requiere la realización de una endoscopia oral) en caso de niños o adolescentes con cuadro clínico muy intenso y claro, con anticuerpos muy positivos (>10 veces valor normal) de manera repetida y con perfil genético característico y en los que es muy importante empezar la dieta sin gluten lo antes posible.

En resumen, la enfermedad celíaca consiste en un daño en la mucosa intestinal causado por la ingesta de gluten en individuos genéticamente susceptibles, este daño de la mucosa intestinal esta provocado por una respuesta inmunológica a la ingesta de gluten, lo que provoca una inflamación intestinal y cuando las lesiones son más graves la mucosa intestinal pierde la capacidad de absorber nutrientes y como consecuencia de este daño aparecen las manifestaciones clínicas, que pueden ir desde molestias o malas digestiones (cuando el daño suele ser leve) a diarrea intensa y malnutrición por malabsorción (osteoporosis, perdida de proteínas, anemia por falta de hierro, perdida de vitaminas…).

-El Síndrome de intolerancia/sensibilidad al gluten/trigo no celiaca es muy difícil de diagnosticar, aunque se conoce desde hace más de 30 años. Se caracteriza por presentar síntomas digestivos y extraintestinales desencadenados por la ingesta de gluten/trigo. Pero en este caso la serología (los anticuerpos en sangre) es negativa, tampoco se necesita una predisposición genética ni lesiones histológicas típicas de la enfermedad celiaca. La retirada del gluten resuelve el cuadro clínico.

En resumen, en esta entidad existen síntomas que se manifiestan al tomar el gluten, pero no tenemos ninguna alteración en la biopsia intestinal, ni en los análisis ni un patrón genético característico que demuestre el daño. Por lo que el diagnostico se basa en la desaparición de los síntomas con una dieta estricta sin gluten, que se suele poner como ensayo terapéutico.

– Alergia al gluten o al trigo es la reacción de hipersensibilidad, generalmente mediada por inmunoglobulina E, frente al gluten o a otros componentes antigénicos del trigo que constituye una verdadera alergia alimentaria. Es decir, en este caso no hay un daño intestinal especifico, tampoco hay unos anticuerpos específicos hacia el gluten, y lo que hay es la liberación de inmunoglobulina E provocando los mismos síntomas que cualquier otro tipo de alergia con un amplio espectro de posibilidades de expresiones clínicas desde urticaria, rash, angioedema, broncospasmo, y en casos más graves pudiendo llegar a un shock anafiláctico. Evidentemente los casos más graves son muy poco frecuentes.

 

SÍNTOMAS

En la enfermedad celiaca (EC) los síntomas son los derivados del daño intestinal provocado, que también puede ser variable. Actualmente es difícil de encontrar pacientes adultos con el espectro de síntomas floridos característicos de la EC clásica. Cuando estos síntomas están presentes el diagnóstico suele ser muy precoz, normalmente en la edad pediátrica. A la edad adulta suelen llegar los pacientes con síntomas menos claros o solapados y por eso se tarda más en llegar a un diagnostico, que en muchas ocasiones incluso es consecuencia de una búsqueda activa por parte del médico ante la presencia de antecedentes familiares y síntomas mínimos.

Los síntomas difieren también de la edad de presentación, además del tipo de daño intestinal:

En niños y adolescentes los síntomas suelen ser más floridos y puede manifestarse como:

  • Fallo de medro, pérdida de peso, estancamiento en el crecimiento, talla corta
  • Diarrea crónica o intermitente.
  • Retraso puberal, amenorrea.
  • Anemia por déficit de hierro.
  • Nauseas o vómitos, dolor abdominal crónico, distensión abdominal, estreñimiento crónico.
  • Dermatitis herpetiforme.
  • Alteración en las pruebas hepáticas.
  • Fatiga crónica
  • Aftosis bucal recurrente
  • Fracturas óseas ante traumatismos banales/osteopenia/osteoporosis

– En adultos la presentación en forma de un cuadro de malabsorción florido, con diarrea y desnutrición es excepcional. Incluso un 21% llegan a presentar sobrepeso y un 12% obesidad. La edad media de presentación esta alrededor de los 40-45 años. Podemos dividir los síntomas entre digestivos y extradigestivos, y dentro de los digestivos entre clásicos y no clásicos.

1 – Manifestaciones digestivas:

1.a.- síntomas clásicos: diarrea intensa y persistente, con esteatorrea (perdida de grasa con las heces por malabsorción) y pérdida de peso. A veces también se puede sumar la presencia de dolor abdominal que suele indicar mayor gravedad y posibles complicaciones. Esta presentación es actualmente excepcional.

1.b.- Patrón no clásico: suelen ser una serie de síntomas inespecíficos, que en muchas ocasiones pueden ser también atribuibles a otros trastornos (y habitualmente estos síntomas están causados por otros trastornos más frecuentes y no por una EC subyacente) por lo que es difícil relacionarlos con la EC y solo descartando las distintas posibilidades se termina alcanzando un diagnostico, por eso el retraso y el infradiagnóstico en esta enfermedad en la edad adulta. Estos síntomas pueden ser:

– Reflujo, acidez que no alivia con fármacos habituales como el omeprazol.

– Dispepsia, malas digestiones, sensación de distensión, molestias abdominales, flatulencia, meteorismo, alternancia del ritmo intestinal.

2 – Manifestaciones extradigestivas: son una variedad de síntomas o signos en su mayoría derivados de la malabsorción de nutrientes. Otra parte de los síntomas puede ser secundario al trastorno de autoinmunidad que puede provocar o estar relacionado con esta enfermedad. Estas manifestaciones extraintestinales están presentes en relativamente pocos pacientes. Pueden ser muy numerosas, pero le detallo las más frecuentes o características:

– Anemia: normalmente suele ser por ferropénica por falta de absorción de hierro, aunque también puede estar condicionada por malabsorción de ácido fólico o de vitamina B12.

– Enfermedad metabólica ósea: osteoporosis-osteopenia (que puede manifestarse por fractura óseas patológicas).

– Alteración de las transaminasas.

– Dermatitis herpetiforme.

– Amenorrea, infertilidad

En el Síndrome de intolerancia/sensibilidad al gluten/trigo no celiaca los síntomas suelen ser muy poco específicos y normalmente son los mismos que podemos encontrar en el patrón no clásico de la EC y que remedan los síntomas de los trastornos funcionales del aparato digestivo (reflujo, dispepsia, malas digestiones, sensación de distensión, molestias abdominales, flatulencia, meteorismo, alternancia del ritmo intestinal…), pero en este caso no habría ninguna de las alteraciones en los análisis y biopsia características de la EC, no mejoran con el tratamiento de los trastornos funcionales pero si mejoraría con la dieta sin gluten.

Es raro encontrar graves manifestaciones o bien manifestaciones extraintestinales en esta entidad.

En la alergia al gluten o al trigo los síntomas serían similares a los de cualquier alergia mediada por IgE, son principalmente:

– Urticaria, erupciones, picor, lagrimeo, enrojecimiento de ojos.

– Síntomas respiratorios como tos, rinorrea.

– Pueden aparecer vómitos, dolor abdominal y diarrea con la ingesta.

– En casos graves puede haber edema de glotis, palpitaciones, asma, dificultad respiratoria, hipotensión y la situación más grave es la anafilaxia.

 

TRATAMIENTO

En la EC el tratamiento se basa en la exclusión mantenida y de por vida del gluten y normalmente en el momento del diagnostico reposición de los nutrientes de los que se está carente mientras se recupera la mucosa intestinal dañada (como hierro, ácido fólico, calcio, vitamina D y vitamina B12). Una vez recuperado del daño el intestino vuelve a funcionar perfectamente y mientras no se tome gluten no habrá ningún problema. Si se vuelve a tomar gluten se pone de manifiesto de nuevo todo el daño.

En el Síndrome de intolerancia/sensibilidad al gluten/trigo no celiaca el tratamiento sería el mismo, pero la exclusión no debe ser tan estricta tanto en cantidad como el tiempo, dado que no hay ningún daño intestinal ni alteración inmunológica y se suele adaptar a la expresión de síntomas del paciente.

En la Alergia al gluten o al trigo el tratamiento consistiría en la exclusión del trigo o el gluten según sea el caso. Normalmente se debe excluir de manera mantenida, sobre todo ante el riesgo de que se desarrolle una reacción grave.

 

DIAGNÓSTICO

En la EC para el diagnóstico es fundamental:

– La biopsia intestinal con lesiones características clasificadas como MARSH 1, 2, 3. Evidentemente se debe tomar mientras el paciente está con una dieta normal (es decir tomando gluten). Es el criterio que realmente debe estar presente.

– Síntomas característicos o atribuibles, aunque a veces puede haber escasos o ningún síntoma.

– Presencia de anticuerpos específicos (Ac antitransglutaminasa tisular IgA, Ac anti gliadina IgA-IgG, Ac antiendomisio IgA). Aunque no es indispensable su presencia, si están presentes apoyan el diagnostico, si están ausente se denomina enfermedad celiaca seronegativa.

– Estudio genético: Presencia de haplotipos DQ2 y DQ8 (este aspecto es muy complejo con varias posibilidades según sea en homozigosis o heterozigosis). Lo más importante del estudio genético es que más del 90% de los pacientes con EC presentan este perfil genético, aunque su sola presencia no sirve para establecer el diagnostico (de toda la oblación con estos haplotipos solo el 3% padece una EC), si es muy útil para excluirlo de modo que si la persona en cuestión no tiene este perfil genético se puede excluir la presencia de una EC con más de un 95% de fiabilidad debiendo buscar un diagnostico alternativo para la explicación de los síntomas o bien etiquetarlo como sensibilidad al gluten no celiaca.

En el Síndrome de intolerancia/sensibilidad al gluten/trigo no celiaca el diagnostico se basa en la desaparición de los síntomas con una dieta estricta sin gluten, que se suele poner como ensayo terapéutico.

En la Alergia al gluten o al trigo el diagnostico se basa tanto en la presensación clínica, como en los test cutáneos, como en la medición en sangre de la IgE especifica al trigo o gluten. Este estudio debe ser realizado por un alergólogo.

La Intolerante

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